血管活性药物的选择

2020-04-13 169浏览

1.⾎管活性药物的选择徐俊浙江⼤学医学院附属第⼀医院重症医学科
2.内容概要定义分类作⽤机制常⽤药物概述临床应⽤
3.定义 • ⾎管活性药是通过调节⾎管舒缩状态，改变⾎管功能和改善微循环⾎流灌注⽽达到抗休克⽬的的药物。包括⾎管收缩药和⾎管扩张药。 • 临床上常将此类药物⽤于改善⾎压、⼼脏排出量和微循环。 • 以药物临床实际的主要作⽤为依据，将⾎管活性药分为⾎管升压药、正性肌⼒药和⾎管扩张剂三类。 • 由于药物作⽤的多样性，⾎管活性药中不乏兼具升⾎压和增强⼼肌收缩⼒者。
4.分类
5.作⽤机制 α1受体去加肾上腺素能神经瞳孔扩⼤ α受体多巴胺肾上腺素受体 NA α2受体 NA释放减少⼼脏兴奋 β1受体脂肪分解 β受体 β2受体 α ⾎管收缩 β ⾎管扩张平滑肌松弛糖原分解
6.⼀、肾上腺素受体激动药物去甲肾上腺素→激动→ α +微弱β1 异丙肾上腺素→激动→β 肾上腺素→激动→α+β 多巴胺 →激动→α+β+DA
7.1、去甲肾上腺素（正肾） Norepinephrine Noradrenaline • 药理作⽤激动α受体（对α1和α2⽆选择性），使全身⼩动脉和⼩静脉收缩，以⽪肤粘膜⾎管收缩最显著，其次是肾脏⾎管，但对冠状动脉和⻣骼肌⾎管影响很⼩ • 较弱的β1受体激动作⽤，增加⼼肌收缩⼒，增加⼼输出量，加快⼼率。但⼼率也可由⾎压升⾼⽽反射性减慢，对β2受体⼏乎⽆激动作⽤。 • ⼩剂量：主要表现为⼼脏兴奋，收缩压升⾼，⽽⾎管收缩尚不剧烈，因此舒张压升⾼不多。 • • • • ⼤剂量：周围⾎管剧烈收缩。配置⽅法及⽤法体重（kg）×0.3mg配制到50ml液体 1ml/h＝0.1ug/kg/min 常⽤剂量：0.01～2ug/kg/min静脉（0.1～20ml/h）规格：2mg/ml
8.1、去甲肾上腺素（正肾） Norepinephrine Noradrenaline 临床应⽤ • • • 感染性休克或过敏性休克（收缩⾎管、增⾼外周循环阻⼒的紧急情况）⼼源性休克（升⾼冠脉灌注压）各种危及⽣命的低⾎压状态，且对其他缩⾎管药物反应⽋佳时可⽤。
9.1、去甲肾上腺素（正肾） Norepinephrine Noradrenaline 注意事项 • • • 静脉给药时必须防⽌药液漏出⾎管外，严格控制点滴速度；静脉给药时间不易过⻓，应经常观察给药部位有⽆缺⾎表现，如有苍⽩等异样出现，需及时更换注射部位，尽快热敷，并⽤α受体阻断药酚妥拉明作局部浸润注射，以扩张⾎管。本品遇光即渐变⾊，应避光贮存，如注射液呈棕⾊或有沉淀，即不宜再⽤。
10.2、去氧肾上腺素（苯福林） Phenylephrine • 药理作⽤ α1受体激动剂：显著收缩⾎管，升⾼⾎压，较去甲肾上腺素弱⽽持久。由于⾎压升⾼，可通过迷⾛神经反射性降低⼼率，减慢房室传导。 • • • • 对⼼脏β1受体作⽤很⼩，亦⽆中枢兴奋作⽤。配置⽅法及⽤法 30mg配制到50ml液体 1ml/h＝0.6mg/h＝ 10ug /min 常⽤剂量：30～60ug /min静脉（3～6ml/h）规格：10mg/ml
11.3、间羟胺（阿拉明） Aramine • 药理作⽤⼈⼯合成的⾮⼉茶酚胺类药，直接的α受体兴奋作⽤，较弱的β1受体活性，从⽽间接使神经末端释放去甲肾上腺素（NE）。该药增强⼼肌收缩⼒，有较强的缩⾎管作⽤，⼼率影响不明显，给药后⾎压明显升⾼，升压作⽤较NE弱⽽持久，还可肌注，常⽤为NE的代⽤品。 • 临床应⽤适⽤于各种类型休克、⼼脏⼿术后低排综合征等引起的低⾎压，使⽤后可提⾼⾎压，增加⼼脑等重要器官灌注。
12.3、间羟胺（阿拉明） Aramine 注意事项 • • • • 本药的最⼤作⽤不能⽴即出现，⽤药10min以上⽅可根据⾎压调节速度和药量；可引起肾脏和⽪肤缺⾎，应严密观察⼼率、⾎压、尿量及有⽆头痛、⼿脚震颤等不良反应；升⾼肺动脉压⼒，使肺动脉⾼压恶化；可引起⼼肌缺⾎和⼼律失常，升⾼⾎糖，恶化糖尿病。
13.4、异丙肾上腺素 Isoprenaline • 药理作⽤ β1受体激动剂：显著增加⼼肌收缩⼒，使⼼率加快、传导加快，同时⼼输出量增加，收缩期和舒张期缩短，兴奋性提⾼。和肾上腺素相⽐，加快⼼率和加快传导的作⽤较强，对⼼脏正位起搏点的兴奋作⽤也较强，因此引起⼼律失常的机会⽐肾上腺素少。 • β2受体激动剂：能舒张⾎管，降低外周阻⼒。舒张⽀⽓管平滑肌较肾上腺素强，也具有抑制抗原引起的组胺及其他炎症介质释放的作⽤ • • • 配置⽅法及⽤法 1mg配制到50ml液体常⽤剂量：以1ug /min开始渐增（3ml/h起始）规格：1mg/2ml
14.4、异丙肾上腺素 Isoprenaline 临床应⽤ • • • • ⼼搏骤停：对停搏的⼼脏具有起搏作⽤，使⼼脏恢复跳动；房室传导阻滞：II、III度房室传导阻滞（正性肌⼒作⽤）；⽀⽓管哮喘：控制⽀⽓管哮喘急性发作，疗效快⽽强（舒张⽀⽓管平滑肌）；休克：适⽤于中⼼静脉压⾼、⼼输出量低的感染性休克。
15.4、异丙肾上腺素 Isoprenaline 注意事项 • • • • 本品起效快、作⽤强、持续时间⻓，⽤药后应严密观察患者⼼率，以保持在120次/分以下为宜，以免引起室颤。可通过调滴速维持。⾸关消除强，⾆下含服时，宜将药⽚嚼碎，含于⾆下，否则达不到速效。过多、反复应⽤⽓雾剂可产⽣耐受性，使⽀⽓管痉挛加重，疗效降低，甚⾄增加死亡率。故应限制吸⼊次数和吸⼊量。不宜与碱性药物共同滴注，因可引起分解。
16.5、多巴酚丁胺 Dobutamine • 药理作⽤相对选择性β1受体激动剂：直接作⽤于⼼脏，产⽣⽐变时性作⽤更强的正性肌⼒作⽤，显著增加⼼输出量，降低肺⽑细⾎管压，其增快⼼率作⽤远⼩于异丙肾上腺素，⽽改善左⼼功能优于多巴胺。 • • • • 对α受体和β2受体作⽤较弱，对多巴胺受体⽆作⽤。配置⽅法及⽤法体重（kg）×3mg配制到50ml液体 1ml/h＝1ug/kg/min 常⽤剂量：2～15ug/kg/min静脉（2～15ml/h）规格：20mg/2ml、250 mg/5ml
17.5、多巴酚丁胺 Dobutamine 临床应⽤ • • • • 充⾎性⼼⼒衰竭，尤适⽤于慢性代偿性⼼衰和严重⼼衰，⽤药后⾎流动⼒学改善，表现为⼼排量增加，肺动脉压和肺⼩动脉楔压下降，尿量增加。⼼脏⼿术后低排⾼阻型⼼功能不全。急性⼼梗并发⼼⼒衰竭。感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致⼼肌受损，⼼功能下降，在⾎容量补充后⾎压仍不能维持时。
18.5、多巴酚丁胺 Dobutamine 注意事项 • • • • ⼤剂量时可发⽣⼼动过速和⼼律失常。使⽤超过72⼩时可发⽣快速耐药性。可发⽣轻度低钾⾎症，应监测⾎钾。仅⽤于静脉输注，因⽆⾎管收缩活性，外周应⽤危险⼩。
19.6、肾上腺素（副肾） Epinephrine • • • 药理作⽤ α受体激动作⽤：⽪肤、粘膜和内脏⼩⾎管收缩 β受体激动作⽤：⼼肌收缩⼒加强，⼼率加快，传导加速，⼼排量增加，⼼肌耗氧量增加。常⽤剂量下对冠状⾎管和⻣骼肌⾎管上的β受体较α受体有更强的兴奋作⽤，表现为⾎管扩张。由于⼼脏兴奋，主要升⾼收缩压，因⻣骼肌⾎管舒张抵消了⽪肤粘膜⾎管的收缩作⽤，故对舒张压⽆明显影响。⼩剂量指0.03-0.09ug/kg·min • • ⼤剂量时对α受体作⽤占优势，使⾎管收缩，收缩压及舒张压均升⾼。兴奋β2受体，对⽀⽓管平滑肌有强⼤的松弛作⽤，并能抑制肥⼤细胞释放过敏性物质。对胃肠平滑肌也有抑制作⽤。使瞳孔扩⼤，促进糖原分解和糖异⽣，使⾎糖升⾼。 • • 配置⽅法及⽤法 1mg，静脉推注规格：1mg/ml
20.6、肾上腺素（副肾） Epinephrine 临床应⽤ • • • • ⼼脏骤停：肾上腺素是⼼脏复苏的常规抢救⽤药，适⽤于任何原因导致的⼼肺骤停的抢救，主要治疗作⽤机制是其α受体兴奋作⽤，舒张冠状⾎管，改善⼼肌的⾎液供应，且作⽤迅速，可提⾼⼼脏复苏成功率。过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状（降低⽑细⾎管通透性、改善⼼功能、减少过敏介质的释放）。⼀般0.5-1mg⽪下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。⽀⽓管哮喘：肾上腺素较强的⽀⽓管平滑肌舒张作⽤使其能较快控制⽀⽓管哮喘发作。可采⽤0.5-1mg⽪下或肌注。粘膜出⾎：稀释后局部应⽤可制⽌⽓道粘膜、⿐粘膜等出⾎。
21.6、肾上腺素（副肾） Epinephrine 注意事项 • • • • 本药性质不稳定，遇光易分解，应避光贮存于阴凉处保存。如被氧化变为粉红⾊或棕⾊，药液失效不可再⽤。本药作⽤强，使⽤时需严格控制给药剂量及途径。不能与碱性药物同管，否则会失效。给药后应严密观察⾎压、脉搏、患者⾯⾊及情绪的变化。
22.7、多巴胺 Dopamine • 药理作⽤ 2～5ug/kg/min：以激动多巴胺受体（使肾脏、肠系膜、冠状动脉和脑⾎管扩张）和β 受体（对⼼脏有轻⾄中等程度的正性肌⼒作⽤）为主。 • 5～10ug/kg/min：明显激动β1受体（兴奋⼼脏，加强⼼肌收缩⼒），同时也兴奋α受体，使外周⾎管轻度收缩。 • • • • ＞10ug/kg/min：主要兴奋α受体，也兴奋β受体，发挥收缩⾎管效应。配置⽅法及⽤法体重（kg）×3mg配制到50ml液体 1ml/h＝1ug/kg/min 常⽤剂量：2～20ug/kg/min静脉（2～20ml/h）规格：20mg/2ml
23.7、多巴胺 Dopamine 临床应⽤ • • • 各种类型的休克：如感染性休克、⼼源性休克及出⾎性休克；急性肾功能衰竭：由于激动多巴胺受体，使肾⾎管扩张，肾⾎流量和肾⼩球滤过率增加，与利尿药合⽤可治疗急性肾功能衰竭；⼼⼒衰竭：多巴胺中等剂量使⽤时有正性肌⼒作⽤，同时⽆明显⼼率和⾎压的变化，可增加⼼排量，降低肺和体动脉阻⼒，改善⼼功能。尚可⽤于⼼脏⼿术后低排⾼阻型⼼功能不全。
24.7、多巴胺 Dopamine 注意事项 • • • ⼀般只采⽤静脉给药，穿刺时和输液过程中严防药液外渗。静滴速度从慢速开始逐渐增加，⼤剂量时仍可发⽣肾脏缺⾎，在静滴过程中应注意观察患者的反应并监测⾎压及尿量。静滴结束后，仍需要观察给药局部有⽆变化。发现有⽔肿等可疑情况时，应每30nim观察1次或酌情对局部进⾏热敷或α受体阻断药（酚妥拉明）对抗。
25.⼆、正性肌⼒药⼉茶酚胺类（异丙肾上腺素、多巴酚丁胺）强⼼苷类磷酸⼆酯酶抑制剂（⽶⼒农）
26.8、洋地⻩类 • 药理作⽤洋地⻩类药物与⼼肌细胞膜上Na+-K+ ATP酶结合，从⽽抑制Na+泵，使Na+-K+交换减少，⽽Na+-Ca2+交换增加，使细胞内Ca2+浓度增加，起到强⼼作⽤； • 另外，洋地⻩通过减慢房室结传导速度，有效不应期延⻓，增强迷⾛神经张⼒，使⼼室率减慢，降低了⼼脏耗氧量。 • • • 分类（根据作⽤强度快慢和维持时间⻓短）慢效类：洋地⻩、洋地⻩毒甙等；中效类：如地⾼⾟、甲基地⾼⾟等；速效类：如去⼄酰⽑花苷（⻄地兰）、毒⽑花甙K等。
27.8、洋地⻩类 • • 临床应⽤急症危重病⼈常选⽤速效类强⼼甙，最常⽤者为⻄地兰(cedilanid)。主要⽤于急、慢性充⾎性⼼⼒衰竭，对⻛湿性⼼脏病、⾼⾎压、动脉硬化、先⼼病等引起⼼衰效果较好。 • • • 对⾮洋地⻩类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速等⼼律失常有较好疗效。急性左⼼衰和急性肺⽔肿。在治疗⼼衰时剂量宜⼩，⽽抗快速性⼼律失常时⽤量宜⼤。
28.8、洋地⻩类 • • • • • • • 中毒救治停药！（⻅尿）补钾、补镁，停⽤排钾利尿药阿托品——缓慢型⼼律失常利多卡因——室性⼼动过速和室颤苯妥英钠——能与强⼼苷竞争性争夺Na+-K+-ATP酶，因⽽有解毒作⽤临时起搏器——有发⽣阿斯综合征危险时地⾼⾟免疫Fab⽚段——严重中毒（可结合地⾼⾟）
29.8、洋地⻩类 • 注意事项禁忌症：1）Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或窦性⼼动过缓；2）肥厚型梗阻性⼼肌病（增加收缩性可加重梗阻）；3）预激综合征（可诱发室颤） • 洋地⻩类治疗安全范围较⼩，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、⼼肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，其中毒反应表现多样化，涉及各类⼼律失常和消化系统、神经系统及⽪肤症状，有时临床上很难鉴别洋地⻩过量中毒抑或⽤量不⾜。 • 不合理使⽤引起⼼动过缓，甚⾄发⽣严重缓慢性⼼律失常。⽤药前和⽤药时必须观察⼼率和⼼律，注射时需缓慢，⼼率低于60次/分需停药。 • • 急性⼼肌梗死合并⼼衰，发病24⼩时内尽量不⽤洋地⻩，避免扩⼤梗死⾯或导致⼼脏破裂。洋地⻩类忌⽤于⼼脏电复律术、肥厚梗阻型⼼肌病及缩窄性⼼包炎等病⼈，否则易致猝死。
30.9、⽶⼒农 • 药理作⽤磷酸⼆酯酶抑制剂，属⾮甙、⾮⼉茶酚胺类的强⼼药。也是治疗急性⼼⼒衰竭或低⼼排⾎量综合征的强⼼药； • 选择性抑制⼼肌磷酸⼆酯酶⽽增加⼼肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+ 浓度升⾼，从⽽增强⼼肌收缩⼒； • 其⾎管扩张作⽤的机制可能是直接作⽤于⾎管平滑肌使之松弛，导致外周⾎管阻⼒下降，这⼀作⽤呈剂量依赖性。
31.三、肾上腺素能阻断药
32.10、酚妥拉明 • • • 药理作⽤ α 受体阻断药扩张⾎管：阻断⾎管的 α 1 受体。兴奋⼼脏： • • • ⾎压下降，反射性兴奋交感神经引起阻断神经末梢突触前膜 a2 受体其他拟胆碱作⽤，组胺样作⽤
33.10、酚妥拉明 • • • • • • 临床应⽤治疗外周⾎管痉挛性疾病去甲肾上腺素滴注外漏肾上腺嗜铬细胞瘤抗休克治疗急性⼼肌梗死和顽固性充⾎性⼼⼒衰竭药物引起的⾼⾎压
34.10、酚妥拉明 • 注意事项常⻅为恶⼼、呕吐、腹痛、腹泻、胃酸过多、直⽴性低⾎压；静脉注射过快可引起⼼动过速、⼼律失常。发⽣直⽴性低⾎压时，禁⽤肾上腺素升压（易出现升压作⽤的翻转），可⽤去甲肾上腺素。溃疡病、冠⼼病患者慎⽤。
35.11、普萘洛尔 • 药理作⽤ β受体阻断作⽤ • • • • • • • • • 抑制⼼脏，降低⾎压收缩⽀⽓管平滑肌抑制脂代谢、糖代谢抑制肾素的释放内在拟交感活性膜稳定作⽤其他普萘洛尔有抗⾎⼩板聚集作⽤。受体阻断药尚有降低眼内压作⽤。配置⽅法及⽤法 5mg稀释后静推，5min内注完。如⽆效可于5min后重复1～2次，总量可⽤⾄15mg。规格：5mg/5ml
36.11、普萘洛尔 • • • • • 临床应⽤⼼律失常⼼绞痛和⼼肌梗死⾼⾎压充⾎性⼼⼒衰竭其他⽤于焦虑状态，辅助治疗甲亢及甲状腺中毒危象。也⽤⼿嗜铬细胞瘤和肥厚性⼼肌病，普萘洛尔亦适⽤于偏头痛、肌震颤、肝硬化的上消化道出⾎等。噻吗洛尔降低眼内压，可局部⽤于治疗⻘光眼。
37.12、美托洛尔 • • • • • • 药理作⽤选择性 β1 受体阻断作⽤：抑制⼼脏，降低⾎压。膜稳定作⽤弱临床作⽤⼼律失常⼼绞痛和⼼肌梗死⾼⾎压不良反应偶有胃部不适、眩晕、头痛、失眠；严重⽀⽓管痉挛、糖尿病、甲状腺功能亢进患者慎⽤；房室传导阻滞、窦性⼼动过缓、低⾎压患者禁⽤
38.四、其他扩⾎管药物扩张静脉为主：硝酸⽢油，亚硝酸酯等均衡扩张⼩动脉和静脉：硝普钠，哌咪嗪中枢和外周双重作⽤：乌拉地尔
39.13、硝酸⽢油 • • • • 药理作⽤扩张⼩静脉作⽤强于⼩动脉，优先降低前负荷；松弛⾎管壁平滑肌，特别是⽑细⾎管后的⾎管，包括⼤静脉；增加外周⾎池，减少回⼼⾎量，减轻左室舒张末压；轻度降低动脉压⼒，扩张冠状动脉，增加冠脉⾎流，改善⼼肌供⾎，降低⼼肌耗氧量。临床应⽤ • 左⼼衰竭（尤其是急性⼼梗所致） • ⼼绞痛 • 术中控制⾎压。
40.13、硝酸⽢油 • • • • 注意事项⼤剂量时降低⾎压，从⽽降低冠脉灌注压；可能增⾼颅内压（颅内⾼压禁⽤）；现配现⽤，避光输液；低⾎压、搏动性头痛、⽪肤潮红为常⻅不良反应，⽤药期间从卧位、坐位站起需谨慎，避免出现直⽴性低⾎压； • 避免⻓时间超过7-10μg/kg/min输注，以防出现⾼铁⾎红蛋⽩⾎症（严重贫⾎禁⽤）。
41.14、硝普钠 • 药理作⽤强⼒短效⾎管扩张剂，直接使⼩动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围⾎管阻⼒及降低⼼脏前后负荷，但以扩张⼩动脉，优先降低后负荷为主。临床应⽤ • 各种⾼⾎压危象或急症； • 控制性降压：可控性强（如主动脉瘤、主动脉窄缩）； • 急性左⼼衰。配置⽅法及⽤法 • 50mg配制到50ml液体 0.6ml/h＝600ug/h＝10ug/min • 常⽤剂量：5～400ug /min静脉（0.3～24ml/h） • 规格：50mg/⽀
42.14、硝普钠 • • • • 注意事项⼩剂量开始（避免⾎压下降过快）；现配现⽤（最好以5%GS稀释，药效较稳定），⼀次配制液输注不宜超过4⼩时；避光使⽤；宜静脉滴注，连续⽤药不宜超过72⼩时（避免氰化物中毒），最好应⽤微量输液泵给药； • 最常⻅不良反应为低⾎压，应密切监测⾎压，停药时应缓慢，不可突然停药，避免⾎压反跳。
43.15、乌拉地尔 • • • 药理作⽤外周作⽤：主要阻断突触后α1受体，中等程度阻断α2受体。中枢作⽤：激活5－羟⾊胺受体（5-HT1A），降低延髓⼼⾎管中枢的反馈调节。降压治疗中不产⽣耐受性，对⼼率影响⼩，剂量⼤时有抗⼼律失常作⽤。对⾼⾎压者效果显著，对⾎压正常者没有降压作⽤。 • 起效快，作⽤强，常⽤于⾼⾎压危象及⼿术前后的控制性降压。治疗急性肺⽔肿及难治性⼼⼒衰竭，疗效显著配置⽅法及⽤法 • 125mg配制到50ml液体 1ml/h＝2500ug/h＝40ug/min • 常⽤剂量：5～25mg⾸剂，继以100～400ug/min维持 (2.5～10ml/h) • 规格：25mg/5ml
44.• 谢谢！